Prof. Zembala: Zacznijmy płacić za jakość w ochronie zdrowia

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Afera w Szpitalu Południowym wstrząsnęła opinią publiczną. Bulwersuje to, że niedoświadczony lekarz mógł kierować oddziałem, w którym często minuty decydują o życiu pacjenta. Na jaw wychodzą kolejne nieprawidłowości: salonik VIP, wykonywanie tomografii po śmierci, zgon pacjenta w łazience, bulwersujące nieprawidłowości w prosektorium. Szpital Południowy jest wyjątkiem, czy objawem szerszego problemu?

Prof. Michał Zembala: Trudno komentować tę sytuację bez emocji.

Jako lekarz odczuwam przede wszystkim wstyd. Musimy jednak pamiętać, że w ochronie zdrowia pracują zarówno profesjonaliści uczciwi do granic możliwości, jak i osoby pazerne, chciwe, nastawione na własny zysk, niekiedy kosztem pacjenta.

Nie sądzę, aby należało mówić, że wszędzie jest tak samo. Byłoby to krzywdzące dla tysięcy ludzi, którzy wykonują swoją pracę z ogromnym oddaniem. Nie możemy jednak udawać, że mamy do czynienia wyłącznie z jednostkowym przypadkiem. Ta sprawa ujawniła mechanizmy, które mogą występować również w innych placówkach: brak przejrzystości, niewłaściwy nadzór i oderwanie wynagrodzenia od kompetencji, odpowiedzialności oraz jakości pracy.

Jak ta afera już wpłynęła na zaufanie pacjentów do lekarzy?

W wielu szpitalach pracują dziś lekarze w trakcie specjalizacji, których wynagrodzenia są niewspółmierne do ich doświadczenia i ponoszonej odpowiedzialności. Dobrze się stało, że to pudełko trudnych spraw zostało otwarte. Źle byłoby jednak, gdyby skończyło się jedynie na wskazaniu kilku winnych i medialnym oburzeniu.

Różne grupy zawodowe są dziś wynagradzane według zupełnie odmiennych mechanizmów. Jedni otrzymują stałą pensję, inni są opłacani za czas pracy, a jeszcze inni za liczbę wykonanych procedur. Taki system nie zawsze tworzy wspólną motywację do organizowania opieki w sposób najbardziej efektywny dla pacjenta i płatnika.

Spadek zaufania do zawodu lekarza jest faktem. Wynika nie tylko z ogromnych różnic w wynagrodzeniach, ale także ze słabej, nieempatycznej komunikacji z chorym, ocierającej się nieraz o arogancję i butę. Można być wybitnym specjalistą, ale jeśli pacjent wychodzi z gabinetu z poczuciem, że został zlekceważony, to zaufanie zostaje utracone.

Zdarza się, że lekarz jeździ z jednego szpitala do drugiego i trzeciego, wykonując kolejne zabiegi. Zarabia, ale czy za wysokimi zarobkami stoi odpowiedzialność za pacjenta?

Jestem przeciwny takiemu modelowi pracy, szczególnie w specjalnościach zabiegowych. Operator powinien odpowiedzialnie uczestniczyć w całym procesie leczenia pacjenta, dla którego sam zabieg jest tylko jednym z etapów. Wiem, że moje spojrzenie może być uznane za idealistyczne. W wielu miejscach dobrze funkcjonują zespoły, które zapewniają właściwą opiekę pooperacyjną również wtedy, gdy operator nie jest stale obecny. Jeśli bezpieczeństwo pacjenta pozostaje niezagrożone, taki model może mieć uzasadnienie, ponieważ umożliwia leczenie chorych także w mniejszych lub słabiej obsadzonych ośrodkach.

Granica jest jednak jasna: mobilność lekarza może zwiększać dostępność leczenia, ale nie może prowadzić do rozmycia odpowiedzialności za pacjenta.

Ile lekarz może i powinien pracować?

W wielu placówkach umowy kontraktowe określają maksymalną liczbę godzin świadczenia usług, na przykład 250 godzin miesięcznie. Problem polega na tym, że lekarz może połączyć 250 godzin w jednej placówce z kolejnymi 250 w innej.

Motywacja jest najczęściej finansowa. Każdy z nas realizuje jakieś plany, marzenia albo zobowiązania, które mają swoją cenę. Przez lata obserwowałem zmęczone pielęgniarki łączące kilka etatów oraz lekarzy, którzy po zakończeniu jednego dyżuru jechali do kolejnego szpitala.

Zmęczenie jest jednym z najbardziej niedocenianych czynników ryzyka w medycynie. Trudno oczekiwać pełnej koncentracji od człowieka funkcjonującego w stanie chronicznego wyczerpania.

Doświadczyłem tego również osobiście. W Zabrzu pracowałem dniami i nocami, opiekując się chorymi przed i po transplantacji serca. Wynikało to zarówno z niedoborów personelu, jak i z mojej potrzeby zapewnienia pacjentom możliwie najlepszej opieki. Po czterech latach takiego maratonu byłem wyczerpany i wypalony. Niestety, zmęczony lekarz jest bardziej narażony na popełnienie błędu, nawet jeśli jest doskonale wyszkolony i głęboko zaangażowany.

„Najdroższym kosztem w ochronie zdrowia nie są wysokie pensje, tylko źle wydane pieniądze” – napisał Pan na LinkedIn. Widzi Pan na co dzień takie źle wydane pieniądze w ochronie zdrowia?

Tak, widzę każdego dnia – to dla mnie największy paradoks polskiej ochrony zdrowia. Źle wydane pieniądze nie zawsze oznaczają korupcję czy nieuczciwość. Znacznie częściej oznaczają finansowanie świadczeń bez rzetelnego mierzenia ich jakości. Jeżeli dwa ośrodki wykonują ten sam zabieg za publiczne pieniądze, ale jeden osiąga zdecydowanie lepsze wyniki leczenia, system powinien to dostrzegać i odpowiednio premiować. Dzisiaj robimy to wciąż w niewystarczającym stopniu.

Największym problemem polskiej ochrony zdrowia nie jest wyłącznie brak pieniędzy, tylko brak odpowiedzialności za sposób, w jaki te pieniądze są wydawane.

Kolejki do specjalisty, kolejki na zabieg. Zdarza się, że musi Pan powiedzieć pacjentowi, że musi czekać, chociaż doskonale wie Pan, że zabieg powinien zostać wykonany jak najszybciej?

Proszę traktować moją wypowiedź jako głos osobisty, a nie stanowisko całego środowiska. Od początku pracy kieruję się prostą hierarchią: najpierw dobro chorego, potem dobro instytucji, następnie dobro zespołu, a dopiero na końcu moja dobro własne. Pani pytanie pada w chwili, gdy taka sytuacja rzeczywiście ma miejsce.

Zabiegi TAVI, czyli nowoczesne przezcewnikowe leczenie ciężkiej wady zastawki aortalnej, zostały istotnie ograniczone limitem finansowania Narodowego Funduszu Zdrowia. Kiedy patrzę na listę ponad 150 osób oczekujących na TAVI, wiem jedno: część z tych chorych może nie doczekać zabiegu. I z tym jako lekarzowi najtrudniej mi się pogodzić.

Nie zazdroszczę dziś Narodowemu Funduszowi Zdrowia. Budżet nie jest z gumy, a potrzeby zdrowotne rosną szybciej niż możliwości ich finansowania. Nie oczekuję więc, że każde świadczenie będzie nielimitowane. Oczekuję jednak, że pieniądze będą trafiały tam, gdzie przynoszą pacjentom największą korzyść, a jakość leczenia będzie rzeczywiście mierzona i premiowana.

Czy leczenie jest zgodne z aktualną wiedzą i wytycznymi? Czy odsetek powikłań mieści się w akceptowalnych granicach? Czy śmiertelność odpowiada europejskim standardom? Dziś wciąż brakuje systemowych mechanizmów, które pozwalałyby płatnikowi uzależniać finansowanie od takich wyników.

Publiczny i prywatny system ochrony zdrowia powinny zostać rozdzielone? Lekarz powinien pracować wyłącznie w jednym z nich?

Nie jestem zwolennikiem takiego rozdzielenia.

Sektor prywatny jest zazwyczaj bardziej elastyczny, sprawniejszy organizacyjnie i efektywniejszy kosztowo. Może więc oferować specjalistom atrakcyjniejsze warunki pracy. Gdybyśmy zmusili lekarzy do wyboru jednego sektora, wielu doświadczonych profesjonalistów mogłoby odejść z systemu publicznego. To osłabiłoby publiczne szpitale, które są niezbędne w leczeniu najcięższych i najbardziej skomplikowanych przypadków, wymagających wielospecjalistycznego zaplecza, intensywnej terapii i całodobowej gotowości.

Sektor prywatny może skutecznie zapewniać szybkie konsultacje, diagnostykę i leczenie mniej złożonych problemów. Sektor publiczny powinien gwarantować dostęp do leczenia wysokospecjalistycznego, niezależnie od sytuacji finansowej pacjenta. Te dwa światy nie powinny się wzajemnie zwalczać. Powinny mądrze i uczciwie się uzupełniać. Ostatecznym kryterium nie może być miejsce zatrudnienia lekarza, lecz to, czy jego praca pozostaje przejrzysta, bezpieczna dla pacjenta i wolna od konfliktu interesów.

Mówił Pan, że nasz system ochrony zdrowia wymaga odważnych decyzji: niepopularnych, twardych, opartych na danych, a nie emocjach. Jakie decyzje są potrzebne?

Po pierwsze, zacząłbym systematycznie mierzyć jakość leczenia w każdym szpitalu. Nie tylko liczbę wykonanych procedur, ale także śmiertelność skorygowaną o ryzyko, odsetek powikłań, rehospitalizacje, trwałość efektu leczenia i zgodność postępowania z wytycznymi.

Po drugie, uzależniłbym część finansowania od jakości osiąganych wyników. Ośrodki leczące najlepiej powinny być premiowane, a tam, gdzie wyniki odbiegają od oczekiwanych standardów, powinny być wdrażane rzeczywiste programy naprawcze.

Po trzecie, uporządkowałbym system wynagrodzeń tak, aby odpowiedzialność, doświadczenie i kompetencje były wynagradzane w sposób przejrzysty i logiczny.

Decyzje dotyczące ochrony zdrowia powinny wynikać z potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, aktualnej wiedzy medycznej i rachunku ekonomicznego. Powinny być możliwie odporne na naciski przemysłu, środowisk zawodowych, towarzystw naukowych i nieformalnych grup interesu. Nie oznacza to, że tych środowisk nie należy słuchać. Oznacza jedynie, że ostatecznym kryterium musi być korzyść pacjenta.

Etos lekarza, służba i pomoc pacjentowi brzmią dziś dla niektórych niedzisiejszy. Czy taki etos nadal istnieje i czy powinien funkcjonować w XXI wieku?

Ten etos nadal istnieje. Spotykam go każdego dnia wśród lekarzy, pielęgniarek, ratowników, fizjoterapeutów i innych pracowników ochrony zdrowia, którzy wykonują swoją pracę z ogromnym poświęceniem i poczuciem odpowiedzialności.

Nie powinniśmy jednak mylić etosu z obowiązkiem pracy ponad siły czy zgodą na złe warunki. Służba pacjentowi nie oznacza, że lekarz lub pielęgniarka mają rezygnować z godnego wynagrodzenia, odpoczynku i własnego bezpieczeństwa.

Polskiej ochronie zdrowia potrzeba dziś przede wszystkim odbudowy zaufania: pacjentów do lekarzy, lekarzy do systemu oraz państwa do tych, którzy wydają publiczne pieniądze. Mój śp. ojciec, prof. Marian Zembala, głęboko wierzył, że jakość leczenia można mierzyć i że właśnie ona powinna stanowić podstawę finansowania. Dziś, bardziej niż kiedykolwiek, uważam, że warto wrócić do tej idei. Nie dlatego, że była jego, lecz dlatego, że nadal jest słuszna.

Jeżeli nadal będziemy oceniać ochronę zdrowia głównie przez pryzmat pojedynczych afer i wysokości kontraktów, za kilka miesięcy ponownie będziemy prowadzić tę samą rozmowę. Chciałbym, abyśmy wreszcie zaczęli pytać nie tylko o to, ile pieniędzy wydaliśmy i ile procedur wykonaliśmy, ale przede wszystkim: ilu pacjentom naprawdę pomogliśmy i jak dobrze to zrobiliśmy.